Zorg en sociaal domein Roermond meer verbonden door proeftuin Léven tot het einde!

‘Er ligt een mooie basis’

20 juni 2024

De verwachtingen vooraf varieerden nogal. Van hopend op concrete resultaten tot geen specifieke verwachtingen vooraf, maar met een open blik kijken wat integrale samenwerking tussen zorg en het sociaal domein zou kunnen opleveren voor inwoners in de palliatieve fase. Hoe dan ook, Désirée Meertens, Veronique van Herten, Michelle Kirk en Christianne Bombeeck namen, samen met anderen, in de Roermondse wijk Malt deel aan de lokale Proeftuin Léven tot het Einde!, onder begeleiding van Agora en Movisie. ‘Er ligt een mooie basis’, is de voorzichtige conclusie van het viertal. Want 100% tevreden zijn ze niet. Niet alles wat ze wilden is gelukt, afgerond of geïmplementeerd. De vier deelnemers kijken samen terug op de lokale leerwerkplaats. Wat heeft het opgeleverd, wat (nog) niet en wat zijn de geleerde lessen?

Samenwerkingen verstevigen
‘Het is belangrijk dat mensen in de palliatieve fase op alle vier de dimensie worden ondersteund en niet alleen met zorg’, weet Désirée Meertens. Als netwerkcoördinator Palliatieve zorg Midden-Limburg is het haar taak om organisaties in de zorg en het sociaal domein bij elkaar te brengen en daarmee integrale zorg en ondersteuning te faciliteren voor mensen in de laatste levensfase. Maar dat valt niet mee.

Veelbelovende kans
In 2022 las Désirée voor het eerst iets over de proeftuinen Léven tot het einde! ‘Ik dacht meteen: Dit is een veelbelovende kans om in Roermond onze samenwerkingen te verstevigen’, vertelde ze in november 2022 in een interview bij de start van de proeftuin. Nu, medio 2024, zegt ze: ‘Ik hoopte toen dat we elkaar zouden gaan vinden, bekend zouden worden met elkaar en dat professionals uit beide domeinen weten wat je bij elkaar kunt halen.’ Die verwachting is wel waargemaakt, vindt Désirée. ‘Maar het is jammer dat de inhoud en de breedte van de ondersteuning toch vaak nog afhangt van de individuele zorgverlener en zijn of haar contacten en bekendheid binnen en met het sociaal domein. Daardoor is goede, integrale palliatieve zorg niet voor iedereen toegankelijk en ook niet bij iedereen bekend.’

Start bij de diagnose
Ook aan de zijde van het sociaal domein valt nog veel te doen. ‘Mensen binnen het sociaal domein hebben vaak onvoldoende kennis van palliatieve zorg en wat er, ook al in een vroeg stadium, mogelijk én nodig is. Bij palliatief wordt nog teveel gedacht aan wat eigenlijk de terminale fase is. Er is te weinig besef dat de palliatieve fase start bij de diagnose, wat er dan aan steun nodig is en welke problemen en vragen dan al kunnen ontstaan.’
Algemeen Maatschappelijk Werker Christianne Bombeeck sluit daar op aan. ‘Wij blussen veel brandjes, omdat we eigenlijk te laat worden ingeschakeld, vooral bij regelzaken’, vertelt ze. ‘Veel problemen kunnen voorkomen worden als we dingen vroeger kunnen oppakken. Al bij het leven.’ Christianne doet veel aan mantelzorgondersteuning en heeft meestal niet direct te maken met patiënten zelf. ‘Ik was wel benieuwd naar wat er komt kijken bij palliatieve zorg en andere ondersteuning. Wat integraal samenwerken inhoudt, vooral sociaal emotioneel. En ik vroeg me af: Weten ze wel dat wij er zijn en wat wij kunnen bieden, sociaal-emotioneel en met regelzaken?’

Proeftuin Roermond
In de Roermondse wijk Malt werkten professionals en vrijwilligers uit de zorg en het sociaal domein ruim een jaar lang samen aan betere integrale zorg en ondersteuning voor inwoners in de palliatieve fase en hun naasten. ‘In de gemeente Roermond was Vijf opgericht, een samenwerkingsverband van vijf organisaties in zorg en welzijn en samen met partners uit de palliatieve zorg zijn we aan de slag gegaan’, aldus Désirée Meertens. In de proeftuin Léven tot het einde! van Agora en Movisie leerden medewerkers van bijna 20 deelnemende organisaties elkaar kennen, leerden ze wat iedereen kan bijdragen in de zorg en ondersteuning van mensen met een ongeneeslijke ziekte, hoe ze elkaar aanvullen en hoe ze (beter) kunnen samenwerken. Ook werd gewerkt aan drie zogenaamde experimenten, kleine projecten waarin de verschillende deelnemers de eerste concrete stappen zetten in samenwerken.

Lange adem
Veronique van Herten, wijkverpleegkundige gespecialiseerd in palliatieve zorg, begon vol goede moed aan de proeftuin in Roermond. ‘Ik hoopte op een concreet resultaat, dat we dan zouden kunnen uitrollen naar alle sociale teams in heel Roermond.’ Dat is nog niet aan de orde, weet ze nu. ‘Maar we werken er nog aan’, verwijzend naar de casustafel, één van de experimenten waar zij mee aan de slag ging. Ze heeft gemerkt: ‘Het vraagt om een heel lange adem als je samenwerking, wijkgericht werken en integraal werken wil vorm geven. Iedereen wil best graag samenwerken, maar blijft toch kijken vanuit de eigen organisatie. We kijken te weinig naar wat de patiënt nodig heeft’, vindt ze. ‘We werken nog steeds allemaal vanuit onze eigen plannen. Er is niet één plan voor de patiënt, door andere systemen, andere financiële stromen en wettelijke kaders.’

Het wiel uitvinden
Die verschillen in systemen en kaders kan een proeftuin niet zomaar wegpoetsen. Het is roeien met de riemen die je hebt en daar creatief mee omgaan. Dat was ook de insteek van Michelle Kirk, Leefcoach met aandachtsveld palliatieve zorg bij Vijf, in Roermond de overkoepelende organisatie voor al het aanbod op het vlak van ambulante zorg en ondersteuning aan burgers. Michelle heeft regelmatig contact met cliënten in de palliatieve fase en hun naasten en mantelzorgers. Naast ambulante ondersteuning, indiceert Michelle ook bij dagbesteding en respijtzorg. Ze is daarnaast lid van het aanmeldteam in haar wijk. ‘Mijn verwachting was: van elkaar leren wat er al is.’ Daarmee sluit ze helemaal aan bij één van de uitgangspunten van de lokale leerwerkplaatsen: aansluiten bij wat er al bestaat aan organisatie- en samenwerkingsvormen. ‘We kunnen veel meer bij elkaar halen’, is de overtuiging van Michelle. ‘We hoeven niet steeds zelf het wiel uit te vinden, maar kunnen veel vaker doorverwijzen en meer samenwerken.’

Experimenteren
Na de eerste kennismaking en het gezamenlijk opstellen van een ambitie voor de proeftuin, gingen groepjes aan de slag met verschillende experimenten, om inhoud te geven aan de vraag: wat willen we met z’n allen bereiken? Maar het viel nog niet mee een duidelijk probleem te benoemen en daar dan een passend antwoord op proberen te vinden.

Sociale kaart
Eén groep ging aan de slag met het experiment ‘sociale kaart’, vanuit de wens efficiënter met elkaar samen te werken. ‘We zagen dat alle organisaties een eigen sociale kaart hebben en dachten: dat kan efficiënter’, aldus Désirée. ‘Maar eenmaal hiermee bezig kwam de vraag op: wat willen we dan opleveren? Eén sociale kaart voor alle mensen in de palliatieve fase? Daar staan dan organisaties op, maar men weet dan nog steeds of zij een antwoord zijn op de hulpvraag. En het is lastig te beheren, want contactgegevens wisselen, dus wie houdt die kaart dan bij?’
‘We kwamen tot de conclusie dat ook één sociale kaart burgers in de laatste levensfase niet gaat helpen’, aldus Désirée. ‘Patiënten of hun naasten hebben een vraag en die vraag moeten we in kaart brengen.’ Het experiment kreeg vanaf dat moment een ander karakter. ‘We gingen uitzoeken hoe vragen binnenkomen en bij wie. Vervolgens keken we wat er nodig is dat de hulpvrager uiteindelijk bij de juiste persoon of organisatie terecht komt.’ De oplossing lag bij de aanmeldteams van Vijf in de wijk. ‘Zij kennen de sociale kaart en zijn gewend om door te vragen en door te verwijzen’, aldus Michelle. ‘We gaan hen ook trainen, zodat ze meer weten over palliatieve zorg, wat daar bij kan komen kijken en naar wie je dan kunt doorverwijzen.’

Bij de start van de proeftuin, werd door alle deelnemers een netwerkaart gemaakt, waarbij iedereen lijnen trok naar organisaties en professionals waar al mee werd samengewerkt.
(klik voor uitvergroting)

Stroomschema huisbezoeken
Een tweede experiment dat anders uitpakte dan vooraf bedacht ging over huisbezoeken in de palliatieve fase. ‘We constateerden dat veel organisaties huisbezoeken doen, ook in het sociaal domein’, aldus Veronique. De Wmo-consulent komt bijvoorbeeld altijd bij mensen thuis bij een aanvraag voor huishoudelijke hulp of andere voorzieningen. ‘We wilden naar een of twee instanties of functionarissen voor de coördinatie van die huisbezoeken. Zodat er vroegtijdig een preventief huisbezoek wordt gebracht en zodat het verhaal van de patiënt maar één keer hoeft te worden opgetekend. Dat zou bijvoorbeeld een verpleegkundige palliatieve zorg kunnen doen, met een breed beeld, brede kennis van het netwerk, die toch al standaard een preventief huisbezoek afleggen bij patiënten in de palliatieve fase.’ Maar dat bleek in de praktijk toch niet te werken. Désirée: ‘Elke organisatie blijf toch ook zelf huisbezoeken doen. Wat we toen vooral belangrijk vonden om te regelen is dat andere organisaties en professionals bekend zijn met deze huisbezoeken door een wijkverpleegkundige palliatieve zorg, om een crisis op bepaalde vlakken te voorkomen.’
Het concrete resultaat van dit experiment werd een stroomschema voor professionals dat ze kunnen doorlopen om te zorgen dat de patiënt of cliënt zo snel mogelijk in beeld komt bij de (palliatief) wijkverpleegkundige voor een preventief huisbezoek.

Olievlek
Veronique ziet nu al dat dit werkt. ‘Cliënten worden sneller geholpen met hun hulpvragen. Na een keukentafelgesprek door de gemeente, wordt nu in een eerder stadium een verpleegkundige benaderd voor ondersteuning.’ Ze ziet ook de olievlekwerking in haar omgeving. ‘Professionals die deelnamen aan de proeftuin delen de informatie en hun ervaringen met hun collega’s, waardoor er ook binnen organisaties onderling meer wordt gespard.’

Zorg op maat – Casustafel
Een derde groep begon aan een experiment ‘zorg op maat’. Maar dat bleek als snel een veel te breed begrip, met heel verschillende interpretaties. Al pratende over wat ze zouden willen bereiken, kwamen ze steeds meer tot de conclusie dat ze elkaar vooral eerst beter moesten leren kennen, wilden ze echt goed kunnen samenwerken. Michelle: ‘We wilden antwoord op de vraag: Wat kan ik voor de ander doen en wat kan de ander voor mijn patiënt of cliënt betekenen? En hoe kan ik vanuit een andere invalshoek naar een casus kijken?’
Dat werd het uitgangspunt voor wat nu de casustafel heet. ‘Elk kwartaal komen we, ook na afronding van de proeftuin, met een heel brede groep bijeen om samen een casus te bespreken, vanuit verschillende invalshoeken.’ Bij de casustafel schuiven onder andere aan maatschappelijk werk, MEE, POH-ers, Leefcoaches van Vijf, Alzheimer Midden Limburg, geestelijk verzorgers van het Centrum voor Levensvragen, de netwerkcoördinator Palliatieve Zorg, ouderenadviseurs en WMO-consulenten. ‘De casus worden aangedragen door de deelnemers. ‘Dat kan een actuele casus zijn of een terugblik op een oudere casus van één van de deelnemers, maar altijd anoniem.’
Bij de laatste bijeenkomst medio 2024, werd een casus ingebracht waarbij door adviezen van de groep, enkele nieuwe organisaties en hulpverleners betrokken konden worden voor passende hulp en ondersteuning van een cliënt. Daar zit volgens Michelle ook de meerwaarde voor cliënten en patiënten. ‘Zij zijn zich er niet van bewust, maar professionals zoeken meer de samenwerking op, stemmen af wie wat doet en de lijnen zijn korter. Dit mag in de toekomst absoluut nog meer en beter gaan plaatsvinden.’

‘Er is meer bewustwording bij alle partijen en ook het besef: ik hoef dit niet alleen te doen’

Eigen methodiek
Ze hebben voor de casustafel een eigen methodiek ontwikkeld, afgeleid van intervisiebespreking. ‘De casustafel is geen MDO en ook geen PaTz-overleg. Een PaTz-overleg is vaak medisch ingestoken, de casustafel is veel breder. Hier zit ook het sociaal domein aan tafel.’ Ze bespreken geen behandeling of beleid, maar vooral wat ze samen voor de betrokkenen in de casus kunnen betekenen, hoe ze elkaar daarin kunnen aanvullen en wat ze van elkaar kunnen leren. Door de casustafel leren ze elkaar zienswijze en werkwijze en kwaliteiten beter kennen. ‘De besprekingen leveren veel ahaa momenten op. Bijvoorbeeld dat we elkaar op de hoogte moeten houden van een casus. Er is meer bewustwording dat je elkaar moet informeren en gegevens moet uitwisselen.’

Niet alleen
Alle vier de deelnemers zijn ervan overtuigd dat de proeftuin een mooie basis voor meer samenwerking heeft opgeleverd, dat verder in Roermond kan worden uitgerold. ‘We kennen elkaar nu beter en weten elkaar te vinden. Er is veel meer bewustwording bij alle partijen en ook het besef: ik hoef dit niet alleen te doen. De basis is gelegd. We moeten het nu verder vorm geven en verspreiden. Het is nog pril. Er zijn nog kansen te over.’

Meer informatie

Lees meer over de lokale proeftuinen in Roermond, Zundert, Maarssen, Oude IJsselstreek en Huis aan het Water.